Prosedyra gjeld for oppfølging av pasientar som er utskrive fra sjukehuset og der det er naudsynt med ein vidare plan for tiltak som skal iverksettast for kontinuitet i pasientforløpet.

Tverrfagleg møte skal kartlegge og planlegge vidare omsorgsbehov med hovudformål å reise heim.

Pasient, næraste pårørande, tenestekoordinering, avdelingsleiar og/eller ein frå primær/nærgruppe og tilsynslege skal ta del på møte. Ved behov kan fysioterapeut, ergoterapeut eller samarbeidande helsepersonell  ta del. 

Målsetting:

God pasientflyt som fylgje av godt samarbeid mellom spesialisthelsetenesta, kommune, pasient/brukar og pårørande. Eit tverrfagleg samarbeid mellom sjukehus, helsetenestene, tilsynslege, ergoterapeut, fysioterapeut og pårørande.  

Planlegge framdrift, pasientflyt og vidare behov for pleie og omsorg for den enkelte pasient/brukar.  

God kommunikasjon mellom dei ulike partane.